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『健康情報プラザ』へのご参加は下記のフォームからお申し込みください。

※参加費：1名様　3,000円【税込】
※下記お申し込み後は開催日前日までに
下記口座まで参加費をお振込みください。

※誠に恐縮ですが、振込手数料はお客様のご負担とさせていただいております。
当日お支払いの場合は1名様4,000円【税込】となります。
お振込みの場合は3,000円【税込】となりますので、どうぞお得なお振込みをご利用ください。

お振込先：三井住友銀行　町屋支店（普通）6815478
（有）太陽エージェンシー・健康情報プラザ

★印は入力必須項目です。入力漏れのないようにお願い致します。

★御社名(個人名)
★フリガナ
★参加者名	☆複数の場合、カンマで区切ってご入力ください。
★フリガナ	☆複数の場合、上と同じ順番でカンマで区切ってご入力ください。
★参加回数	初参加　 既参加
★参加資格	一般　 会員
★参加希望日	↓参加希望日を選択してください↓ ：2月17日（金）13：00〜16：00「健康・美容素材セミナー」 ：1月24日（火）14：00〜16：30「第86回：健康情報プラザ」
★お支払い	振込予定（3,000円） 当日払い（4,000円）
★Eメール	☆よくご確認の上ご記入ください（入力ミスにご注意下さい！）。
URL	☆ホームページをお持ちの場合ご記入下さい。
郵便番号	郵便番号検索
★所在地
★電話番号
FAX番号
★主業態	メーカー　 販売　 その他
主な内容 いくつでも	健康食品取扱　 健康器具取扱 美容食品取扱　 美容器具取扱 コンサルティング系　 情報発信系 その他
★自社PRタイム	希望　 希望しない
★展示コーナー出展 （スペース約50×50cm）	希望↓　 希望しない 電源使用 電源不要
今回の「健康情報プラザ」をどこで知りましたか？	FAXによる案内　 新聞・雑誌　 ホームページ　 紹介　 その他
自社PR	※当日配布の名簿に掲載します。簡単にで結構です。
ご質問など	ご質問・伝達事項等ありましたらお書き下さい。
健康情報プラザへのご要望など	今後の「健康情報プラザ」へのご意見・ご要望などございましたら是非お書き下さい。